Crise nos reajustes abusivos nos Planos de Saúde dos idosos

*Por Rols Advogados

 O envelhecimento da população e os desafios da saúde suplementar

Com efeito, conforme se vislumbra atualmente, é nítido o envelhecimento da população brasileira, sendo tal ocorrência um desafio ao sistema de saúde suplementar e aos contratantes.

Nesse sentido, à medida que aumenta a expectativa de vida e cresce o número de pessoas idosas que dependem de planos de saúde, também se tornam mais latentes os conflitos atrelados entre os planos de saúde e seus beneficiários, especialmente no tocante aos reajustes das mensalidades.

Seguindo essa balizada linha de pensamento, resta claro que não estamos diante apenas de uma questão financeira, uma vez que, por trás de cada mensalidade, existe uma pessoa e, no caso do consumidor idoso, frequentemente existe uma história de anos de contribuição na esperança de uma contraprestação estável e longeva.

Desse modo, é justamente nesse ponto que surge uma das questões mais delicadas da saúde suplementar contemporânea, qual seja, até que ponto o reajuste de um plano de saúde pode ser considerado legítimo ou quando, na prática, torna-se uma barreira econômica para a permanência do consumidor no contrato?

A pergunta é especialmente relevante na exata medida que o problema não se resume ao percentual aplicado.

Certo é que o idoso pode enfrentar uma sequência de dificuldades: reajustes expressivos, negativas de cobertura, obstáculos na manutenção do plano após a aposentadoria, cancelamentos ou rescisões injustificadas e, ademais, dificuldade concreta de encontrar uma nova cobertura em condições economicamente viáveis.

Some-se a isso que muitos podem carregar consigo doenças preexistentes, sendo mais um complicador nessa relação contratual.

Como se vê, são problemas diferentes, mas que possuem um ponto em comum: atingem o consumidor justamente quando sua dependência da assistência médica tende a ser mais acentuada.

 Nem todo reajuste é abusivo: mutualismo e equilíbrio contratual

Inexoravelmente, mister se faz começar por uma premissa juridicamente importante, qual seja: nem todo reajuste é abusivo!

Nesse diapasão, os planos de saúde operam segundo uma lógica de mutualismo e distribuição de riscos, vale dizer, o avanço da idade pode representar aumento da frequência de utilização dos serviços e dos custos assistenciais disponíveis, circunstância que não pode ser simplesmente ignorada na formação do preço.

Dessa forma, a discussão juridicamente adequada não é simplesmente saber se houve aumento, mas sim como o aumento foi calculado e qual a sua justificativa.

Em face do acima articulado, a grande problemática emerge quando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato passa a ser buscado exclusivamente mediante a transferência da carga econômica ao beneficiário mais vulnerável nessa relação contratual.

Nesse momento, o reajuste deixa de ser apenas um mecanismo de recomposição e pode transformar-se em verdadeira barreira de acesso à assistência médica, devendo ser coibido através de todos os mecanismos administrativos e jurídicos existentes.

A falta de transparência e a desigualdade de informações

Notadamente, a relação entre consumidor e operadora de plano de saúde é marcada por evidente discrepância no que diz respeito à transparência das informações.

Se por um lado a operadora dispõe de dados estatísticos, informações sobre utilização, custos assistenciais, sinistralidade, frequência de procedimentos, despesas hospitalares e critérios atuariais, na via reversa, o consumidor, por sua vez, normalmente recebe uma informação muito mais simples: sua mensalidade aumentará em determinado percentual.

Pois bem! Nesse compasso, é justamente essa falta de transparência que coloca o idoso consumidor em desvantagem.

Vale dizer, não basta comunicar o percentual, é necessário que a operadora consiga demonstrar, de maneira tecnicamente clara, a origem do reajuste e a relação entre os elementos econômicos utilizados para aumento da mensalidade.

Resumidamente, o consumidor não pode ser obrigado a aceitar um aumento que não consegue compreender ou verificar, tal questão extrapola os limites da razoabilidade e coloca o idoso em situação de desvantagem.

Os múltiplos obstáculos enfrentados pelo consumidor idoso

A crise enfrentada pelo consumidor idoso nos planos de saúde possui múltiplas dimensões. O reajuste das mensalidades é provavelmente a mais visível, mas não é a única, conforme abaixo demonstrar-se-á.

 O reajuste que ameaça a permanência no plano

O consumidor idoso geralmente possui renda mais previsível e menor capacidade de absorver aumentos surpresa, dada a própria programação entabulada ao longo de sua vida.

Quando a mensalidade cresce em ritmo muito superior, colidindo com sua capacidade previamente orçada, cria-se uma situação particularmente desequilibrada.

O consumidor não necessariamente deseja deixar o plano, contudo, nesse momento, o reajuste passa a produzir um efeito que merece especial atenção.

Por isso, a análise da abusividade deve considerar não apenas a existência formal da cláusula contratual, mas também a razoabilidade do percentual aplicado, a fim de buscar mecanismos de manutenção do beneficiário.

As negativas de cobertura e a continuidade da assistência

O segundo grande ponto de tensão aparece quando o consumidor, já idoso e muitas vezes portador de enfermidades, necessita de acompanhamento contínuo e encontra resistência na cobertura de determinado procedimento, tratamento, exame ou medicamento.

Aqui, a discussão deixa de ser predominantemente econômica e passa a envolver a própria continuidade da assistência.

A vulnerabilidade do consumidor aumenta quando existe dependência de tratamento continuado. A substituição do plano, nesse momento, pode ser extremamente difícil, e a interrupção da assistência pode representar consequências que ultrapassam o âmbito patrimonial.

Por isso, a interpretação das cláusulas contratuais deve considerar a finalidade essencial do negócio: proporcionar assistência à saúde quando ela for necessária.

Isso posto, o contrato não pode ser interpretado de modo a esvaziar justamente a proteção que constitui sua razão de existir, qual seja, a saúde do idoso e sua dignidade.

 Cancelamentos, rescisões e a dificuldade de substituição

Outro ponto delicado é a extinção do vínculo contratual.

Pertinente frisar que, para o consumidor jovem e sem qualquer doença preexistente, a busca por outro plano pode ser morosa, mas não necessariamente inviável.

Com efeito, na via reversa, para o consumidor idoso, especialmente aquele que já possui histórico de utilização médica, a realidade torna-se completamente adversa e desfavorável.

A rescisão de um contrato pode significar muito mais do que a perda de um serviço, empurrando o idoso para desafios tortuosos, tais como enfrentar novas condições contratuais e lidar com obstáculos econômicos e operacionais justamente em uma fase da vida em que a previsibilidade sempre foi programada.

Por isso, cancelamentos e rescisões devem ser analisados com o rigor das regras regulatórias, do contrato, da legislação, da jurisprudência dos tribunais superiores e das circunstâncias concretas, sempre visando mantê-lo no quadro de beneficiários nessa fase da vida.

A dificuldade de encontrar alternativas no mercado

Mesmo quando o consumidor deseja mudar de plano, nem sempre a mudança é uma alternativa real. Isso aplica-se desde o mais jovem até o idoso.

Contudo, a idade avançada, corroborada com o histórico de doenças, pode tornar a substituição economicamente ou operacionalmente difícil, quiçá inviável.

Com isso, o consumidor pode, portanto, encontrar-se diante de uma espécie de círculo vicioso, uma vez que não consegue suportar o aumento do plano atual, mas também não encontra facilmente uma alternativa equivalente e acessível de cobertura dentre as empresas disponíveis no mercado.

Assim, é justamente essa circunstância que torna a proteção jurídica do idoso especialmente relevante, pois, se de um lado a liberdade contratual existe, esta não pode ser analisada isoladamente.

Seu foco, à luz da relação consumerista, deve ser sempre a Dignidade da Pessoa.

A análise individualizada do reajuste e o papel do Poder Judiciário

Insta salientar que diversas questões devem ser analisadas no tocante à aplicação dos reajustes: o tipo de contrato, a data de sua celebração, a modalidade de reajuste, a faixa etária, o histórico dos aumentos, a base atuarial apresentada e o impacto concreto sobre o consumidor.

Cada caso deve ser examinado individualmente e sempre amparado por um especialista na área, que certamente ajudará na busca de alternativas sólidas e coesas para o beneficiário.

Em muitos casos, repise-se, os reajustes, as negativas de coberturas de exames e medicamentos são desarrazoados e passíveis de reversão.

Em apertada síntese, importante destacar que, nas demandas judiciais envolvendo reajustes, a questão não deve ser reduzida para a simples comparação entre percentuais aplicados pelas operadoras de planos de saúde.

Nesse sentir, através de uma orientação especializada, o Judiciário pode ser acionado a fim de examinar questões tais como a validade da cláusula, a adequação do percentual, a existência de previsão contratual, a observância das normas regulatórias e, sobretudo, a existência de base legal que justifique a evolução de valores atribuídos ao beneficiário.

Portanto, quando a abusividade é suscitada, a análise concreta do contrato e dos elementos técnicos que fundamentaram o reajuste torna-se obrigatória, justamente para preservar o equilíbrio econômico-financeiro do sistema, mas também garantir a proteção do consumidor contra aumentos excessivos.

Conclusão: o direito do idoso à permanência e à proteção

Ao longo dessa explanação, restou mais do que claro que o consumidor idoso não pode ser reduzido a uma singela estatística.

Quando submetidos a reajustes desproporcionais ou ameaças de exclusão contratual, os beneficiários dispõem de mecanismos concretos de defesa, tanto na esfera administrativa quanto na judicial.

O Poder Judiciário tem reiteradamente reconhecido a abusividade de reajustes que não venham acompanhados de demonstração plausível e transparente por parte das operadoras.

Outras questões além dos reajustes, tais como negativa de cobertura, obstáculos no fornecimento de medicamentos entre outros, podem ser revertidos mediante orientação adequada.

Assim sendo, em momentos de incerteza regulatória e econômica, contar com uma rede de suporte especializada faz toda a diferença para a tomada de uma decisão.

Envelhecer não pode significar perder o direito de permanecer protegido.

Para fortalecer essa rede de proteção, com orientação especializada em saúde suplementar, estamos atentos na busca pela tranquilidade necessária para que o beneficiário e sua família possam focar no que realmente importa: a qualidade de vida, a segurança e, primordialmente, o direito à Saúde!

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